連載　薬局経営者のための「在宅訪問」の基本　第1回
あらためて解説！「在宅訪問」のはじめ方

継続的な療養が必要で、かつ家族などの介護者の助けがなければ通院できない患者さんのために、自宅や入所している施設などに医師や医療従事者が訪問して療養を行うことを在宅医療といいます。しかし、在宅で療養する場合は、病院などのように設備や各医療専門職等の体制が整っているわけではなく、あくまで医師の指導のもとに患者さん自身や家族などの介護者が医療・介護を行う必要があります。そのために、医療専門職だけではなく、ケアマネジャーやヘルパーなどの福祉関連職も含めた連携が必要不可欠です。

薬剤師としての役割や関わり方は多岐にわたります。

在宅患者への薬剤師の訪問業務は大きく分けて、医療保険の対象となる「在宅患者訪問薬剤管理指導」と介護保険の対象となる「居宅療養管理指導（要介護）」、「介護予防居宅療養管理指導（要支援）」があります。それぞれ薬学的管理指導業務の内容には違いがなく、診療報酬の請求先や請求金額が異なるだけです。ただし、医療保険と介護保険では介護保険のほうが優先されるため、在宅訪問業務を開始する際は、介護保険の被保険者証の記載内容をみて、介護認定がなされているかどうかを確認する必要があります。

医療保険と介護保険による訪問薬剤管理指導

2016年度8月現在で、訪問薬剤管理指導を届け出ている薬局は48,402薬局で全体の82％でした。その中で、在宅業務を実際に実施している薬局は医療保険で5,157薬局（11％）、介護保険で16,204薬局（33％）であり、まだまだ十分に機能しているとは言えません。ただ、介護保険における居宅療養管理指導に係る算定回数は年々伸びていることから、今後在宅訪問に乗り出す保険薬局は増えていくことが想定されます。

薬局における在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況

参考：厚生労働省　第189回社会保障審議会介護給付費分科会（2020年10月22日）の資料を基に作成

保険薬局が在宅訪問を始めるには、どのような準備が必要になるのでしょうか。薬局薬剤師が在宅訪問業務を始めるために必要な届出や申請書と、訪問薬剤管理指導を実施するために保険薬局で作成すべき文書について説明します。提出書類のひな形は、各地方厚生（支）局、各都道府県庁、各都道府県の国民健康保険団体連合会や福祉保険局などのウェブサイトをご確認ください。

在宅訪問を始めるために必要な準備

① 在宅訪問業務を始める上で必要な届出や申請書

1. 1.在宅患者訪問薬剤管理指導に係る届出（医療保険）
   在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定し請求するためには、あらかじめ、薬局の名称や所在地、開設者の氏名、訪問薬剤管理指導を行う旨を地方厚生（支）局へ届け出る必要があります。
2. 2.介護給付費等の請求及び受領に関する届出（介護保険）
   居宅療養管理指導費を請求するためには、各都道府県の国民健康保険団体連合会に対して、受領のために口座などの届出が必要です。
3. 3.居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項（介護保険）
   保険薬局は居宅療養管理指導事業所としてみなし指定されるため届出の必要はありません。ただし、一度指定不要である申し出をした場合は、改めて指定を受ける際に各都道府県あるいは市町村の介護保険課の担当部署に指定申請をする必要があります。
4. 4.生活保護法等指定介護機関及び中国残留邦人等支援法指定介護機関の指定申請書（介護保険）
   2014年7月1日以降に新たに開設された薬局は、介護保険法の指定を受けた時点で、生活保護法と中国残留邦人等支援法の指定介護機関として指定を受けたものとみなされるため、改めて申請をする必要はありません（指定医療機関については届出が必要）。ただし、一度介護機関の指定が不要である申し出をした場合は、改めて指定を受ける際に各都道府県の生活保護の担当部署に指定申請をする必要があります。
   2014年7月1日以前に新たに開設された薬局は、生活保護法と中国残留邦人等支援法の指定介護機関の指定を受けるためには、指定医療機関の指定とは別に指定申請が必要となります。
5. 5.その他
   在宅患者調剤加算や無菌製剤処理加算を算定する場合は、地方厚生（支）局への届出が必要です。

② 薬局における作成文書

1. 1.薬局内で掲示する文書
   • 運営規程の概要（介護保険）
     居宅療養管理指導事業者は事業所ごとに事業の運営規程を定めておくことが義務付けられています。その概要を薬局内の見やすい場所に掲示します。
   • 介護保険サービス提供事業者としての掲示（介護保険）
     提供するサービスの種類や営業日、営業時間、利用料金などを薬局内に掲示します。
   • 訪問薬剤管理指導の届出を行っている旨の掲示（医療保険）
     調剤報酬点数表に基づき地方厚生（支）局長に届け出た事項に関して、どのようなサービスを行っているかなどを掲示します。
   • 無菌製剤処理加算に関する掲示（医療保険）
     無菌製剤処理加算の算定許可を受けている場合に掲示が必要です。
2. 2.訪問指導を行うにあたって利用者に記載してもらいお渡しする文書
   • 居宅療養管理指導サービス提供に係わる重要事項説明書
   • 契約書（介護保険のみ）
     居宅療養管理指導を始めるにあたって、あらかじめ患者さんまたはその家族に対して、運用規程の概要や居宅療養管理指導従業者の勤務体制などを記載した重要事項説明書を交付して説明し、サービスを提供することの同意をとる必要があります。その後、契約書を用いて契約を結びます。重要事項説明書と契約書は患者さんと薬局の双方が記名押印したものを2通作成し、患者さんと薬局が各1通を保管します。薬局では2年間保管しておく義務があります。
3. 3.薬剤師が記入、又は医師や患者さんに提示する文書
   • 訪問薬剤管理指導記録
     在宅訪問を実施した際には、薬剤服用歴管理記録簿と指導記録にサービス提供日や提供した具体的なサービス内容などを記録する必要があります。利用者からの申し出がある場合は、文書などでサービス内容などについての情報を提供しなくてはいけません。
   • 処方医への報告書
     薬剤師は医師の指示に基づいて訪問薬剤管理指導を行います。在宅訪問を実施した場合には、具体的なサービス内容などについて速やかに記録を作成し、処方医に報告する必要があります。
   • ケアマネジャー及び処方医以外の医療関係職種への情報提供
     ケアプランの作成等に必要な情報提供をケアマネジャーに行う必要があります。ただし、ケアマネジャーがケアプランを作成していない場合は、必要に応じて、処方医以外の医療関係者に対しても居宅療養管理指導の結果や医療関係者が行った患者さんに対する療養上の指導に関する留意点についての情報を提供しなくてはいけません。
4. 4.その他
   • 薬学的管理指導計画表
     訪問薬剤管理指導は薬学的管理指導計画に基づいて行われます。そのため、在宅訪問を実施する前に薬学的管理指導計画表を策定する必要があります。策定にあたって、処方医から提供された診療情報提供書を用い、必要に応じて処方医や医療従事者との情報共有を経て策定します。少なくとも月に1回の見直しが必要です。
   • 居宅療養管理指導サービス後の領収書
     医療保険と介護保険の領収書はそれぞれ分けるのが基本です。

在宅訪問業務を始めるにあたって、一般的な訪問の流れをご紹介します。

① 訪問依頼
医師や看護師、ケアマネジャーなどから訪問依頼を受けるところから始まります。もしくは、定期的な訪問指導が必要な患者さんであることに薬剤師が気付き、訪問薬剤管理指導や居宅療養管理指導の導入について医師やケアマネジャーに相談するケースもあります。

薬局で訪問指導が可能であると判断したら、医師に訪問薬剤管理指導や居宅療養管理指導の指示を確認します。処方箋備考欄に記載があるか、あるいは口頭での指示があるかの確認をします。
また、訪問予定の患者さんの入所施設の形態や疾患名によって算定できない施設もあるため、確認が必要です。

② 退院時カンファレンスへの参加
退院と同時に訪問薬剤管理指導を始める場合は、できれば退院時カンファレンスに参加しましょう。退院時カンファレンスへの参加依頼と同じタイミングで在宅訪問の依頼があることが多いです。もし可能であれば、カンファレンス前に、患者さんまたは介護者に退院時共同指導について説明し、同意書に署名をもらいましょう。

退院時カンファレンスでは、まず、予定されている退院時処方を確認し、保険薬局で調剤可能かを確認してください。もし調剤が難しければ、入院中に退院時薬剤の変更調整を行う必要があります。カンファレンス後に医師や病院薬剤師と個別に話をする時間があれば、今までの薬歴や、退院時の薬の内容、薬剤調整方法などについて相談できるとなおよいでしょう。

退院時共同指導の同意を得た場合は、退院時共同指導報告書にて患者さんまたは介護者に情報提供を行います。ただし、指導料は患者さんが退院されて初めて算定できるので、退院確認後に、共同指導日にさかのぼって請求しましょう。初回訪問時に料金を徴収します。退院時共同指導料を算定する場合は、備考欄に指導日や共同して指導を行った保険医、看護師または准看護師の氏名・保健医療機関の名称を記載してください。

③ 初回準備
初めて在宅訪問業務を行う前にはさまざまな準備が必要です。訪問する前にしておくべき準備をまとめます。

1. 1.訪問依頼先から必要な書類をもらう
   • 訪問薬剤管理指導依頼書（医療保険） 、居宅療養管理指導依頼書（介護保険）：FAXで受け取り、原本は後日郵送してもらうことが多いです。多くの場合は診療情報提供書をいただきます。
   • 患者情報：初回訪問前には必ずしも必要ではありませんが、薬学的管理指導計画を策定するために重要となります。
   • 処方箋：原本あるいはFAXで受け取ります（訪問指示を確認）。
2. 2.患者さんや介護者に事前連絡をする
   • 在宅訪問に関する簡単な説明：契約内容や料金などをお知らせしておくと、説明時の同意がスムーズに進みます。
   • 介護認定の有無の確認：契約書や説明書・領収書の準備に必須です。介護認定を受けている場合は、必ず居宅療養管理指導料で請求します。
   • 初回訪問時に確認が必要な書類などのお知らせ：医療保険証、重度心身障害者証、指定難病受給者証、介護保険証（介護保険のみ）、印鑑などが必要です。
   • 訪問日時の確認
   • 住所・駐車スペースの有無の確認：駐車スペースがない場合は、最寄りのパーキングを調べます。
   • 輸液などの処方がある場合は、輸液を保管するスペースについて確認します。
3. 3.患者用ファイルの作成（紙媒体で保管する場合）
   • 訪問薬剤管理指導記録Ⅰ（薬剤服用歴管理記録簿）
   • 訪問薬剤管理指導記録Ⅱ（指導記録）
   • 薬学的管理指導計画表
   • 地図（移動ルートや駐車位置）
   • 依頼先から得た情報用紙　など
4. 4.訪問薬剤管理指導の説明書の作成（医療保険） 、居宅療養管理指導の契約書・重要事項説明書の作成（介護保険）
   医療保険の場合は「訪問薬剤管理指導提供に係わる説明同意書」を、介護保険の場合は「介護予防・居宅療養管理指導契約書」「介護予防・居宅療養管理指導サービス提供に係わる重要事項説明書」を用意します。
5. 5.薬学的管理指導計画の策定
   医師から提供された患者情報などに基づき、薬学的管理指導計画表を作成します。具体的には、患者さんの心身の特徴及び処方薬剤を考慮して、薬剤管理方法、処方薬剤の副作用、相互作用などを確認しながら実施すべき指導の内容や訪問回数、訪問間隔などを計画します。原則として訪問前に策定します。

④ 初回訪問

初回訪問時に必要な項目

最初に医療保険証や重度心身障害者証、介護保険証（介護保険のみ）などの確認をします。その後、医療保険の場合は在宅患者訪問薬剤管理指導について、介護保険の場合は介護予防・居宅療養管理指導について、わかりやすく説明します。内容を理解してもらい同意が得られたら医療保険の場合は説明同意書に、介護保険の場合は契約書と重要事項説明書に署名・押印をしてもらいます。

次に、処方箋の原本を受け取り、FAX処方箋と照合します。そして、事前に策定した薬学的管理指導計画を念頭におきながら服薬指導を行います。さらに、服薬状況や保管状況、副作用発現の有無、他科受診・併用薬、相互作用、薬に対する認識の確認、患者さん及び介護者の質問などについても確認しながら適切な指導を行います。

次回の往診・受診予定、訪問日時を確認したら、精算を行います。訪問薬剤管理指導料の領収書は，処方箋受付日と訪問日が同日であれば薬代と合算した領収書になりますが、処方箋受付日以降に訪問する場合は、処方箋受付日の薬代領収書とは別に訪問日の訪問代領収書の2枚を発行します。患者宅までの交通費は実費として請求しても差し支えありません。

⑤ 訪問後業務
薬学的管理指導記録を作成し、訪問時に得た情報はできるだけ細かく記載しておきます。並行して、医療保険の場合は訪問薬剤管理指導報告書、介護保険の場合は介護予防・居宅療養管理指導報告書の作成を行い、医師に（介護保険の場合はケアマネジャーにも）報告します。病院から特に指定がない場合は薬局で決めた様式で構いません。必要に応じて、新たに得られた情報を踏まえて薬学的管理指導計画の策定や見直しを行います。医師と連携の上、月に1回以上または処方変更時に計画の見直しが必要です。

また、患者さんの体調変化により臨時訪問が必要になる場合があります。定期訪問として算定できない場合は、緊急訪問の指示を医師に確認し、「在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料（1回500点、月4回まで）」を算定します。ただし、緊急訪問算定の対象にならない薬剤もあるため、確認が必要です（緊急訪問は、医療保険で請求します）。

メディカルシステムネットワークグループの「なの花薬局」は、地域薬局として薬剤師による在宅訪問を長年にわたり取り組んできました。これまでに培った在宅業務のノウハウをマニュアル化し、全店舗・全社員が在宅医療に関わることができる環境を構築しています。さらに社外向けには、なの花北海道在宅推進委員会から書籍『薬局薬剤師における在宅業務マニュアル』を出版しており、在宅訪問の業務内容を詳細に解説しています。近い将来、メディカルシステムネットワークが運営する薬局経営支援サービス「医薬品ネットワーク」の加盟店や地域の薬局と連携し、 在宅訪問業務の地域ネットワークを構築・展開していきたいと考えています。

昨今の診療報酬改定や介護報酬改定をみると、在宅医療業務に対して報酬点数を高く設定したり、新たに加算を設けていることから、在宅医療の重要性はますます高まってきていることがわかります。在宅訪問業務を通じて、地域医療を支える一員として患者さんとその家族を支えていきましょう。

参考書籍：平成30年度版　薬局薬剤師における在宅業務マニュアル（なの花北海道在宅推進委員会 編）