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デジタル医療、新たなステージへ
オンライン服薬指導を初回から容認

菅政権の重要政策を盛り込んだ「経済財政運営と改革の基本方針2021」(骨太方針)が6月18日、閣議決定されました。医療関連では、新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため2020年4月に始まったオンライン診療・服薬指導の特例措置を恒久化し、感染の収束後も初診(初回)から行えるようにするなど、医療のデジタル化を進める方針を鮮明にしました。薬局経営を大きく変える可能性をはらんだ政策のメニューを整理します。 ※この記事は「CBnews」とのタイアップ企画です。

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デジタル化加速などに重点投資、経済成長促す

菅政権による初の骨太方針では、グリーン社会の実現や少子化対策、地方創生と共に、官民を挙げたデジタル化の加速を日本の未来を開く原動力に掲げています。骨太方針の取りまとめを受けて菅義偉首相は、これらの「課題」に重点的に投資し、経済成長を目指す考えを強調しました。

政府がこの日閣議決定したのは、骨太方針のほか、規制改革実施計画と成長戦略などです。オンライン診療と服薬指導の特例措置の恒久化はそれらの中で、医療分野でのデジタル化の推進策とされました。

新型コロナの感染拡大を防ぐため、2020年4月に運用が始まったオンライン診療と服薬指導の特例では、本来は認められていない初診(初回)からの実施を容認しました。いずれも感染拡大期のみの時限措置ですが、政府はその後、初診(初回)からの実施を恒久化する方針に転換した経緯があります。

感染の収束後の「デジタル時代」に合致した制度を作るためで、関係閣僚の合意を受け、恒久化した後の制度の大まかな枠組み(骨格)を2021年6月までにまとめることになっていました。

骨太方針では、オンライン診療の恒久化後は、患者さんの「かかりつけ医」が“オンライン初診”を行うことを原則としつつ、患者さんの状態をあらかじめ把握できることを条件に、「かかりつけ」以外の医師による実施も認める方針を示しました。

規制改革実施計画を見ると、もっと詳しいことが分かります。「かかりつけ」以外の医師が患者さんの状態を把握するための情報源としては、診療録、診療情報提供書、地域医療ネットワーク、健康診断結果を挙げました。オンライン診療の幅広い実施を促すため、国が今後、基本方針を作ることも明らかにしています。

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オンライン服薬指導、今夏めどに新ルール検討

オンライン服薬指導はどうでしょうか。骨太方針に直接は記載がありませんが、規制改革実施計画では、特例を恒久化し、薬剤師の判断で初回から行えるようにすることを明記しています。

恒久化後の対象患者さんの考え方も明らかにしました。医薬品医療機器等法(薬機法)の改正に基づき、2020年9月に施行されたオンライン服薬指導は医師のオンライン診療や訪問診療を受診した患者さんのみが対象ですが、恒久化後はそうした制限をなくし、介護施設の居住者に行う際の制約も撤廃するとしています(図1)。

図1 オンライン服薬指導の特例措置の恒久化

<実施事項>
規制改革の内容
  • 患者がオンライン診療または訪問診療を受診した場合に限定せず、薬剤師の判断で初回からオンライン服薬指導を行うことも可能とする。
  • 介護施設居住者らへの実施に関する制約は撤廃。
  • これらを踏まえ、オンライン服薬指導の診療報酬を検討。
実施時期 2021年度から検討開始、22年度から順次実施

出典:「規制改革実施計画」(2021年6月18日閣議決定)を参考に作成

ただ、2021年7月15日現在、分かっていないこともあります。

薬機法のオンライン服薬指導は、患者さんがそれまでに服用していた薬剤やそれに準じる薬剤のみが対象です。2020年4月からの特例措置では原則として全薬剤に広がりましたが、規制改革実施計画では恒久化後のことに触れませんでした。また、薬機法のオンライン服薬指導で処方医らと共有することとされている服薬指導計画を、引き続き患者さんごとに作る必要があるのかどうかなども分かりません。

成長戦略のフォローアップでは、薬機法に基づくルールの見直しを、特例措置の実績を踏まえて2021年夏をめどに検討するとしています。厚生労働省によると、新たなルールは審議会などでは議論せず、関連の省令を改正して定める方針です。詳しい内容が明らかになるのはそのタイミングかもしれません。

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診療報酬の算定要件、ルールに合わせて見直し

一方、中央社会保険医療協議会では7月7日、「コロナ・感染症対応」への評価を巡る議論を始めました。

主要政策のスケジュールを分野ごとにまとめた成長戦略フォローアップの工程表では、オンライン服薬指導について、新たなルールの検討や2020年度に新設された報酬の検証・調査の結果などを踏まえ、「診療報酬上の要件の見直し」を21年度中に検討するとしています。さらに、この工程表によると、エビデンスに基づく評価の検討を2022年度以降も継続させる方針です。

中央社会保険医療協議会は、2022年度の診療報酬改定に向け、7月以降に論点整理を進め、それを踏まえ9月ごろから議論を本格化させる方針です。

河野太郎規制改革担当相は6月8日の記者会見で、2022年度の診療報酬改定に向けた中央社会保険医療協議会の議論について、「夏ごろから議論が始まり、予算までには決着すると思っている」と話しました。政府が予算案を編成する年末には方向性が固まるかもしれません。

改正薬機法に基づくオンライン服薬指導が施行されるのに先立ち、2020年度の診療報酬改定で新設されたのは、医師のオンライン診療を受けた外来患者さん向けの「薬剤服用歴管理指導料4(オンライン服薬指導を行った場合)」(月1回まで43点)と、訪問診療を受けている患者さん向けの「在宅患者訪問薬剤管理指導料・在宅患者オンライン服薬指導料」(月1回まで57点)です。

薬剤服用歴管理指導料4は、服薬指導計画に基づき、原則として毎回同じ薬剤師がオンライン服薬指導を行うことなどが要件で、対面に比べ、オンラインでの服薬指導が増え過ぎるのを防ぐための縛りもあります(図2)。

2022年度の報酬改定の議論に役立てるため、中央社会保険医療協議会では、薬局によるこれらの届け出や算定の状況などを21年度に調査・検証することにしていて、それの結果や新たなルールの中身を踏まえ、要件見直しの方向性を話し合います。

図2 外来患者へのオンライン服薬指導の評価

薬剤服用歴管理指導料4 情報通信機器を用いた服薬指導を行った場合(月1回まで43点)

[対象患者]

  1. (1) オンライン診療料に規定する情報通信機器を用いた診療により処方箋が交付され
  2. (2) 薬剤服用歴管理指導料1または2を原則として3カ月以内に算定した患者

[主な算定要件]

  • 薬機法施行規則や関連通知に沿って実施
  • 服薬指導計画を作成し、当該計画に基づき実施
  • オンライン服薬指導を行う保険薬剤師は、原則として同一の者
  • 手帳により薬剤服用歴や服用中の医薬品などを確認

など

[施設基準]

  1. (1) 薬機法施行規則・関連通知に沿ってオンライン服薬指導を行う体制がある。
  2. (2) 次の①と②の算定回数の合計に占めるオンライン服薬指導(※)の割合が1カ月当たり1割以下。
    1. ① 薬剤服用歴管理指導料
    2. ② 在宅患者訪問薬剤管理指導料(在宅患者オンライン服薬指導料を含む)
    3. ※ 薬剤服用歴管理指導料4と在宅患者オンライン服薬指導料の合計

出典:2020年度診療報酬改定の概要(調剤)を参考に作成

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処方箋を反復利用「リフィル制度」が再浮上

政府は、デジタル化の推進に関するもの以外にも薬局経営の形を大きく変えそうな政策を打ち出しました。骨太方針には、原案にはなかった「かかりつけ薬剤師・薬局の普及を進める」という文言が入り、日本薬剤師会は「薬剤師の職能が認知・期待された」と歓迎しています。

さらに、女性の活躍を支えるため、処方箋がなくても緊急避妊薬を薬局で適切に利用できるようにする方法の検討を2021年度中に始める方向性も示しました。

気になるのは、後発医薬品の使用促進策として挙がった「後発医薬品調剤体制加算」の見直しです。

この加算は、後発薬の調剤割合(数量ベース)に応じて薬局が15-28点を算定する仕組みですが(図3)、財務相の諮問機関「財政制度等審議会」は5月、2022年度の診療報酬改定で加算方式をやめ、めりはりが利いた減算中心の評価体系に組み替えるよう提言しました。

薬局による算定が進み、新たな政府目標の「後発薬の数量シェア80%」をクリアする都道府県も多い中、それによって使用を一層促して医療費の伸びを抑えるのが狙いで、2022年度診療報酬改定を巡る議論の俎上に今後、載るとみられます。

もう一つ、症状が安定している患者さんを対象に、一定期間内に処方箋を反復利用する方法を検討することも決まりました。財政制度等審議会は、多剤・重複投薬や長期処方の解消策として「リフィル制度」の導入を提案していて、骨太方針が「リフィル」という表現を使わずにそれを引き継ぎました。

医療機関を受診せず、いったん発行された処方箋を繰り返し利用できるなら医療費をその分、節約できます。日本薬剤師会も「再使用可能処方箋」の導入を提言していますが、医師会や病院団体には慎重論が根強く、ハードルが高そうです。

実際、「リフィル処方箋」の導入の是非は2016年度診療報酬改定の議論でもテーマになりましたが、導入に前向きな意見はほとんどなく、結局見送られました。

図3 薬局における後発医薬品の使用促進

出典:2020年度診療報酬改定の概要(調剤)を参考に作成

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調剤を委託? 年度内に検討開始、早期結論

規制改革実施計画には「調剤業務の効率化」の検討が盛り込まれました。政府は、2021年度中に具体策の検討を始め、早期に結論を出します。この計画には明記されていませんが、内閣府は、調剤業務の外部委託の容認を含めて厚生労働省に検討を求めています。

医療の安全を確保する観点から、調剤業務は現在、処方箋を受け付けた薬局の管理者の責任の下で薬剤師が行うこととされていて、厚生労働省は、それを外部委託することで医療安全を確保できるかどうかや、対人業務の充実につながるかを検討する必要があるとしています。

医師で、薬局も経営するファルメディコ(株)の狭間研至社長は4月20日、規制改革推進会議の「医療・介護ワーキング・グループ」の意見聴取で、対人業務を進めるために外部委託の検討を強く求める一方、それによって対物業務の寡占が進むのを防ぐ仕組みが必要だという認識も示しました。

外部委託を仮に容認するなら、厚生労働省は、薬剤師が1日に扱う処方箋を原則40枚以内に規制する現在のルールの見直しも検討する方針です。

厚生労働省の山本史(やまもと・ふみ)大臣官房審議官はこの日の会合で、機械化によって時間を短縮できるようになった業務がある一方、薬の相互作用のチェックなどにはむしろ手間が掛かるようになっていることを指摘して、「40枚ルール」について、「(業務の変化を)全部押しなべて、どうやって考えていくのがいいのかを今後検討していく」と述べました。

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